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Die Verschreibung von Opioiden und Benzodiazepinen wurde in den letzten Jahren international breit diskutiert. Es hat insbesondere mit der drastisch steigenden opioidbedingten Todesrate in den Vereinigten Staaten zu tun, wo verschriebene Medikamente eine große Rolle gespielt haben [1]. Auch in Schweden wurden Verschreibungsmuster unter verschiedenen Aspekten diskutiert, und es besteht ein breiter Konsens über die Bedeutung einer restriktiven Verschreibung [2].

Die Abgabe von Suchtmitteln wird jedoch von vielen Ärzten als herausfordernd empfunden, nicht zuletzt für die Beziehung des Patienten [3].

Der Zweck dieses Artikels ist es, zu beschreiben, wann und wie man Drogen mit Abhängigkeitspotenzial absetzen sollte und wie man mit den Problemen umgeht, die dabei leicht auftreten. Es gibt eine Reihe verschiedener Arten von Suchtmitteln, aber hier konzentrieren wir uns auf Opioide und Benzodiazepine (einschließlich verwandter Wirkstoffe wie dem Z-Medikament Zopiclon und Zolpidem), zwei Gruppen von Medikamenten, die in weiten Teilen des Gesundheitswesens weit verbreitet sind.

Epidemiologie

Die schwedische Arzneimittelbehörde hat kürzlich eine umfassende Überprüfung der Trends bei der Verschreibung von Opioiden in Schweden durchgeführt [4, 5].

Seit Anfang der 2000er Jahre gab es deutliche Veränderungen bei den verschriebenen Medikamenten: Dextropropoxyphen ist verschwunden und die Verschreibung von Tramadol ist im Laufe der Zeit deutlich zurückgegangen, während Oxycodon allmählich zugenommen hat. Die Gesamtmenge an Opioiden, gemessen in definierten Tagesdosen pro Jahr und Kopf, ist jedoch relativ unverändert [4].

Was die Verschreibung von Benzodiazepinen betrifft, so wurden keine ebenso ehrgeizigen Übersichtsarbeiten veröffentlicht, aber offene Daten des National Board of Health and Welfare zeigen einen allmählich abnehmenden Anteil der Einwohner, denen jährlich Benzodiazepine verschrieben werden (Abbildung 1).

Bei beiden Gruppen von Medikamenten werden sie Frauen häufiger verschrieben als Männern, und der Anteil der Menschen, denen sie verschrieben werden, steigt signifikant mit zunehmendes Alter.

Die meisten Patienten, denen ein Suchtmittel verschrieben wird, werden für kurze Zeit behandelt und beenden sie dann.

Internationale Studien deuten darauf hin, dass nur wenige Prozent aller Menschen, die Benzodiazepine in der Allgemeinbevölkerung einnehmen, eine deutliche Drogenabhängigkeit entwickeln, während die Risiken beispielsweise bei Menschen, die auch andere Drogen konsumieren, deutlich höher sind [6]. Es gibt jedoch keine verlässlichen Statistiken darüber, wie häufig das Problem in Schweden vorkommt. Eine Studie aus dem Jahr 2014 schätzte die Punktprävalenz der Drogenabhängigkeit auf 0,5 Prozent [7], was relativ konsistent mit den Schätzungen aus der Suchtuntersuchung einige Jahre zuvor ist [8].

Krankheitsbild und Diagnostik

Sucht ist ein Syndrom, das durch problematischen Substanzkonsum gekennzeichnet ist, der trotz erheblicher negativer Folgen fortbesteht.

Das amerikanische Diagnosehandbuch DSM-5 bezeichnet die Erkrankung als Substanzkonsumsyndrom, während der ICD das Konzept der Sucht. Zentrale diagnostische Kriterien sind eine gestörte Kontrolle über den Substanzkonsum, erfolglose Versuche, die Substanz zu reduzieren oder zu stoppen, starkes Verlangen nach der Substanz und soziale Komplikationen. Weitere diagnostische Kriterien sind die Toleranzentwicklung und Entzugserscheinungen, aber es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass diese Symptome allein für die Suchtdiagnose nicht ausreichen.

Tatsächlich ist nach einer Opioidbehandlung beispielsweise sowohl mit einer Toleranz als auch mit einem Entzug zu rechnen, aber wenn der Patient keine anderen Anzeichen einer Abhängigkeit zeigt, kann eine solche Diagnose nicht gestellt werden. Für eine genauere Diskussion des komplizierten Zusammenhangs zwischen chronischen Schmerzen und Abhängigkeit wird auf die Leitlinien der Medizinprodukteagentur zur Behandlung von Langzeitschmerzen und die dort aufgeführten Referenzen verwiesen [2].

Die allgemeinen diagnostischen Kriterien sind für die Abhängigkeit von verschiedenen Substanzen üblich, und Suchtmittel in diesem Sinne unterscheiden sich nicht von Alkohol oder illegalen Drogen.

Drogen. Die Nebenwirkungen und das Krankheitsbild variieren jedoch im Allgemeinen erheblich zwischen den verschiedenen Medikamenten. Die langfristige Einnahme von Opioiden ist häufig mit gastrointestinalen und endokrinen Nebenwirkungen wie Hypogonadismus und Hypokortisolismus [9]. Ein akuteres Risiko sind Überdosierungen, bei denen die Einnahme von Opioiden in Kombination mit Beruhigungsmitteln ein besonderes Risiko für Atemstillstand und Tod darstellt.

Diese Tatsache macht es dringend erforderlich, die gleichzeitige Verschreibung von Opioiden und Benzodiazepinen zu vermeiden [10-12].

Benzodiazepine können bei älteren Patienten eine erhebliche Sedierung und Verwirrung verursachen und das Risiko eines Unfalltodes erhöhen. Aber auch bei jüngeren Patienten sind kognitive und emotionale Effekte zu beobachten, die es den Angehörigen ermöglichen, den Patienten als persönlichkeitsverändert und ausgeschaltet wahrzunehmen.

Problematisch kann dies auch bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen wie der Angststörung sein, wo derzeit vor allem eine kognitive Verhaltenstherapie empfohlen wird, was eine Exposition bedeutet anstatt zu vermeiden. Eine solche Therapie hat eine langfristige positive Wirkung, wird jedoch durch die kognitiven und emotionalen Auswirkungen der gleichzeitigen Einnahme von Benzodiazepinen behindert. Nach den aktuellen Leitlinien sollten Benzodiazepine nicht bei der Behandlung von Angststörungen eingesetzt werden [13].

Wann sollten Suchtmittel auslaufen?

Die wichtigste langfristige Maßnahme zur Verringerung der Drogenabhängigkeit besteht darin, die Zahl der Neuverschreibungen von Suchtmitteln zu minimieren.

Sowohl Opioide als auch Benzodiazepine sind für einige spezifische Indikationen nützlich (z. B. akute nozizeptive Schmerzen oder Alkoholentzug), aber für die meisten häufigen Erkrankungen gibt es Behandlungsoptionen mit einem deutlich besseren Risiko-Nutzen-Profil, insbesondere auf längere Sicht.

Neben dem Verzicht auf den Beginn neuer Behandlungen mit Suchtmitteln sollten natürlich auch ältere Verschreibungen, die als unangemessen erachtet werden, abgesetzt werden.

Im Zusammenhang mit der Erneuerung der Verschreibung müssen Sie: Verschreibende Ärzte können eine Abwägung des Risikos und des Nutzens vornehmen, um die Patienten zu identifizieren und zu priorisieren, die für das Tapering am relevantesten sind. Bei einer solchen Beurteilung kann eine Checkliste mit folgenden Fragen sinnvoll sein, um verschiedene Arten von Risiken abzubilden:

• Indikation für die Behandlung?

  Nicht immer ist klar, was behandelt wird, zum Beispiel, ob die Opioid-Verschreibung im Zusammenhang mit akuten starken Schmerzen begonnen und dann fortgesetzt wurde. Ist die Indikation noch da? Wirkt das Medikament bei der aktuellen Indikation oder sind immer höhere Dosen erforderlich, um eine Wirkung zu erzielen?

• Welche Tagesdosis nimmt der Patient ein? Je höher die Dosis, desto größer ist das Risiko von Nebenwirkungen und Komplikationen.

  Um Vergleiche zu erleichtern, werden die Dosen von Benzodiazepinen oft als Diazepam-Äquivalente und Opioide als Morphin-Äquivalente übersetzt (siehe z. B. die Tabelle in den Leitlinien der Agentur für Medizinprodukte [2], in der auch die Unterschiede in der Gefährlichkeit zwischen verschiedenen Vorbereitungen). Tägliche Dosen von Opioiden, die mehr als 100 mg Morphin entsprechen, können als hoch angesehen werden und müssen daher besonders reduziert werden.

• Gibt es effektivere und sicherere Behandlungsmöglichkeiten?

  Gerade bei der Langzeitbehandlung sollte man breiter denken als nur bei Medikamenten, zum Beispiel bei der Physiotherapie oder der kognitiven Verhaltenstherapie.

• Gibt es eine gleichzeitige Behandlung mit Opioiden und Benzodiazepinen? Eine solche Behandlung birgt unter anderem ein erhöhtes Risiko für Vergiftungen und den Tod und sollte daher vermieden werden [10-12].
• Gibt es Anzeichen für die Entwicklung einer Toleranz oder andere mögliche Abhängigkeitssymptome, wie z.

  B. dass der Patient die Dosis von sich aus erhöht oder alle alternativen Behandlungen ablehnt? Mit dem Einverständnis des Patienten sollte die Arzneimittelliste überprüft werden, um eine parallele Verschreibung von Betäubungsmitteln durch andere Leistungserbringer auszuschließen.

• Psychische Komorbiditäten, einschließlich Abhängigkeit? Vorgeschichte von Vergiftungen? Sind Erhöhtes Suizidrisiko?
• Somatische Komorbidität: Alter, kognitive Beeinträchtigung, Verwechslungsgefahr?

  Gleichgewichtsstörungen und/oder Osteoporose?

• Verantwortung gegenüber der Gesellschaft: Fähigkeit, Auto zu fahren? Wenn der Patient ein Vormund ist, gibt es Risiken für minderjährige Kinder im Haushalt? Es kann schwierig sein, zu beurteilen, wie der Patient in diesen Kontexten funktioniert, aber entscheidend, um sicherzustellen, dass niemand anderes durch die Einnahme von Benzodiazepinen oder Opioiden geschädigt wird.

  Es ist wichtig, über unsere Meldepflicht gegenüber der schwedischen Verkehrsbehörde und den Sozialdiensten zu informieren, und dass die Meldepflicht in diesen Fällen Vorrang vor der Schweigepflicht hat.

• Besteht ein gut funktionierender Kontakt zum Patienten? Gegenseitiges Vertrauen?
  

  Bedingungen und ein Plan für die Nachverfolgung?

Die Antworten auf die oben genannten Fragen können bestimmen, ob der Patient für ein Tapering in Frage kommt und wie schnell Maßnahmen erforderlich sind. In einigen Fällen, zum Beispiel bei polyabhängigen oder komplexen Komorbiditäten, können an die Suchthilfe überwiesen werden. In den meisten Fällen ist es jedoch am besten, dass der ursprüngliche verschreibende Arzt auch für das Tapering verantwortlich ist, insbesondere wenn Sie es geschafft haben, eine gute Allianz mit Ihrem Patienten aufzubauen.

Dies kann eine Herausforderung sein, wenn der Patient das Medikament schon lange einnimmt und es weiterhin einnehmen möchte.

In solchen Situationen muss man die Belastung berücksichtigen, die ein Entzug für den Patienten mit sich bringen kann, und sie gegen den medizinischen Nutzen eines Absetzens des Arzneimittels abwägen. In Fällen, in denen keine unmittelbaren Risiken bestehen, wie in der obigen Checkliste beschrieben, kann eine fortgesetzte Verschreibung unter strenger Überwachung die beste Option sein, insbesondere wenn der Patient das Produkt über einen längeren Zeitraum ohne Suchtprobleme verwendet hat.

Behandlungen, die schon lange laufen, müssen selten dringend geändert werden, und stattdessen sollte ein langfristigerer Plan für das Tapering mit dem Patienten besprochen werden. Die Methodik der motivierenden Gesprächsführung kann sein Hilfe in diesen Situationen, in denen gemeinsam die Ambivalenz des Patienten ausgelotet und die Vor- und Nachteile der Behandlung kurz- und langfristig abgebildet werden. Das Ziel bei einem ersten Gespräch muss nicht sein, einen vorgefertigten Plan zur Deeskalation zu entwickeln, sondern vielmehr eine langfristige Veränderung auf der Grundlage der eigenen Ziele und treibenden Kräfte des Patienten zu motivieren.

Bei akuteren Problemen, wie Stürzen, Verwirrtheit oder deutlicher Abhängigkeitsentwicklung, sollte man natürlich schneller handeln und die Vorbereitung sofort auslaufen lassen.

Bei Anzeichen einer Verträglichkeit, wie dem Wunsch nach höheren Dosen und häufigeren Verschreibungen, sollte mit dem Patienten besprochen werden, dass eine unzureichende Wirksamkeit des Medikaments eher darauf hinweist, dass es sich um ein weniger geeignetes Medikament handelt, bei dem die Risiken den Nutzen überwiegen.

(Dies gilt natürlich nicht für die palliative Behandlung von krebsbedingten Schmerzen oder Ängsten am Lebensende.)

Um die Verschreibung von Betäubungsmitteln und die Risiken, die sie mit sich bringen, ist es wichtig, eine Allianz mit dem Patienten zu schaffen und eine gemeinsame Verantwortung zu klären. Eine schriftliche Patienteninformation kann hilfreich sein, mit einer Beschreibung der allgemeinen Verhaltensregeln und der Gründe, warum die Behandlung möglicherweise unterbrochen oder abgebrochen werden muss.

Wie setzen Sie diese Arzneimittel ab?

Der

Abbruch einer Langzeitbehandlung mit Opioiden oder Benzodiazepinen kann zu unangenehmen Entzugsreaktionen führen.

Wenn die Dosen jedoch nicht signifikant hoch waren, handelt es sich nicht um gefährliche Reaktionen. Häufige Symptome des Opioid-Entzugs sind kalter Schweiß, Myalgie, laufende Nase, Durchfall und Dysphorie. Der Entzug von Benzodiazepinen wird in der Regel von psychischen Symptomen wie Angstzuständen, Schlaflosigkeit und Reizbarkeit dominiert, kann aber auch zu Tachykardie, Bluthochdruck und im Extremfall zu Verwirrtheit und Delirium tremens führen, wie bei schwerem Alkoholentzug.

Der beste Weg, Entzugserscheinungen zu minimieren, besteht darin, die Medikamente auslaufen zu lassen, anstatt um abrupt zu brechen.

Oft beginnen Sie damit, die Medikamenteneinnahme über den Tag zu regulieren, um starke Schwankungen der Plasmakonzentrationen zu vermeiden, und danach beginnen Sie, sich in einem stetigen Tempo zu verjüngen. Ein solcher Ausstieg bedeutet, dass langfristig mehr Patienten medikamentenfrei sein werden, verglichen mit einem direkten Entzug. Für genaue Empfehlungen, wie schnell ein Tapering erfolgen sollte, gibt es jedoch keine wissenschaftliche Grundlage [14].

Die rein medizinischen Risiken sind gering, und wenn die Dosen nicht sehr hoch waren, kann eine Verjüngung um zwei bis vier Wochen völlig ausreichend sein. Ein längeres Ausschleichen, manchmal über mehrere Monate, kann jedoch aus psychologischen Gründen notwendig sein, insbesondere bei Patienten, die schon lange behandelt werden und sich Sorgen machen, wie sie sich fühlen werden, wenn das Medikament ausläuft. Wichtig ist, dass Sie sich gemeinsam mit dem Patienten auf einen realistischen Plan einigen.

Im Allgemeinen ist die Evidenz von geringer Qualität, wenn es um die Behandlung von Drogenabhängigkeit.

Die meisten Studien auf diesem Gebiet haben Patienten eingeschlossen, die über einen längeren Zeitraum mit den Medikamenten behandelt wurden, unabhängig davon, ob sie eine Abhängigkeit entwickelten oder nicht, und die Ergebnisse können nicht auf Populationen mit eindeutiger Abhängigkeit verallgemeinert werden.

Beim Ausschleichen von kurzwirksamen Benzodiazepinen wird empfohlen, die Dosen auf ein langwirksames Mittel wie Diazepam umzustellen.

Dies führt zu einer stabileren Plasmakonzentration, was das Risiko eines Durchbruchs schwererer Entzugserscheinungen verringert. Es gibt einige Unterstützung für eine kognitive Verhaltenstherapie, die den Anteil der Patienten erhöht, denen es gelingt, Benzodiazepine zu reduzieren, und dies wird auch in nationalen Leitlinien empfohlen [15, 16]. Es wurden verschiedene Varianten der pharmakologischen Zusatztherapie vorgeschlagen, aber es fehlt an einer überzeugenden wissenschaftlichen Unterstützung [17].

Läkartidningen.

2022; 119:20155

Läkartidningen 4-5/2022

Lakartidningen.se